作者： 发布时间：2023-09-15
9月13日，国家医保局官网发布《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（以下简称《通知》）及政策解读（以下简称“解读文件”），明确医保基金智能审核和监控等相关工作，包括国家1.0版智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）的建设与应用等。
图片来源：国家医疗保障局官网
《通知》共6部分内容。
一是明确目标任务。
到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。
二是加强“两库”建设和应用。
要求各地准确把握“两库”建设重点，赋予各级医保部门充分自主权限，在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识，自主设定规则参数、指标、阈值、应用场景等。要求各统筹地区医保部门综合考虑规则运行逻辑、监管目标、效果强度，以及检出“可疑”医保基金结算清单数量与实际工作情况相匹配，督促定点医药机构提高申诉、复核能力，合理确定上线规则数量和相关指标、阈值，做到成熟一条应用一条。
三是优化智能审核和监控流程。
科学划分事前、事中、事后流程，以医保基金审核结算为中心节点，划分为事前提醒、事中审核、事后监管。鼓励定点医药机构对接智能监管子系统或在系统中嵌入规则，开展事前提醒。
四是推动经办机构全面智能审核。
要求各级经办机构以统筹区为单位，使用智能监管子系统全面审核定点医药机构申报的费用，实现医保基金支付智能审核全覆盖，严把医保基金安全的第一道防线。建立健全线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全审核流程的管理机制，合理设置各环节审核重点、办理时限。与协议管理工作相结合，采取有效措施，激励定点医药机构主动对接智能监管子系统。
五是拓展智能监控应用场景。
适应新形势的变化，做好门诊共济保障机制改革定点医药机构监管，加强DRG/DIP支付方式下医保基金智能审核和监管，应用新技术赋能基金监管，要求各级医保部门综合应用医疗保障智能审核监控和大数据分析手段，实现线索发现、调查取证、违规处理、结果应用等监管环节线上线下相结合，形成全流程闭环监管。
六是提出工作要求。
包括加强组织领导、健全工作机制、夯实数据基础、做好沟通宣传等内容。要求加强行政监管、信息化建设、经办实施的工作协同。健全数据安全工作机制，严格按照相关法律法规要求，提高信息安全防护和应急处置能力，确保网络信息安全。
解读文件从必要性和可行性等方面明确专门出台《通知》的原因。
图片来源：国家医疗保障局官网
从必要性上看，当前医保基金监管面对众多监管对象、庞大的资金量，以及海量的结算数据，靠过去的人海战术、手工审核、人工监管不能适应新形势的需要。医保基金智能审核和监控是医保部门日常审核结算的必备工具，也是信息化时代医保基金监管的重要手段，更是有效守护好群众“看病钱”的重要技术支撑。
通过日常调研发现各地智能监管子系统建设应用进度不平衡，应用成效差异较大，两库落地应用进展不一，有必要出台《通知》，加大工作推进力度，推动地方医保部门加快国家1.0版“两库”框架体系落地应用，科学划分事前、事中、事后流程，压实责任，调动医药机构使用积极性，鼓励定点医疗机构开展事前提醒和预警，前移监管关口，帮助医疗机构强化自我管理，规范医疗服务行为，实现“源头治理”和全流程监管。
从可行性上看，加快推进智能审核和监控工作具有较好信息化条件和业务基础。一方面，全国统一的医保信息平台全面建成，实现了医保业务编码标准、数据规范、经办服务等的全面统一，国家、省、市、县四级医保信息互联互通、数据有序共享，医保部门与定点医药机构等单位信息的全面共享，全国医保信息平台记录、收集、汇总医保全流程数据，实现同数同源，提高医保信息的真实性、准确性、全面性。依托全国统一的医保信息平台，智能监管子系统为监管工作赋能增效，通过开展大数据全方位、全流程、全环节智能监控，不断提升医保智能监管能力和监管效能，促进基金安全高效、合理使用。
另一方面，2019年以来在全国32个城市开展智能审核和监控示范点建设，并及时总结试点工作的成效和经验；于2022年3月制定印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（医保发〔2022〕12号），为各地医保部门开展“两库”建设提供根本遵循；经过充分论证，于2023年5月公开发布国家1.0版“两库”，形成全国统一规范的“两库”框架体系，并在医保信息平台智能监管子系统完成部署应用。这些工作都为进一步加快推进医保基金智能审核和监控工作夯实了基础。
同时，关于全面推进医保基金智能审核和监控对定点医药机构内部管理工作以及人民群众看病就医的影响，解读文件也进行了分析。
图片来源：国家医疗保障局官网
《通知》全文如下：
本文转自公众号药智数据
